DIFERENTE SIGNIFICADO DE LA ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST CON EL STRESS

La elevación del segmento ST durante es stress es generalmente considerada una evidencia de isquemia importante; sin embargo su significado puede ser muy diferente dependiendo de la situación clínica del paciente. A continuación presentaremos dos ejemplos donde la elevación del segmento ST tiene interpretación muy diferente.

Paciente 1:

Paciente de 66 años con antecedente de infarto del miocardio el 13 de agosto del 2001. Revascularizado el 4 de diciembre del 2001. el 14 de enero en el programa de rehabilitación cardiaca empieza a presentar taquicardia sin dolor precordial. Es valorado en el servicio de urgencias donde se encuentra paciente con Presión arterial 180/100, frecuencia cardiaca 145 pulsos por minuto con un examen físico normal.
Se toma electrocardiograma que muestra elevación del segmento ST en la pared antero – septal. El paciente tenia antecedente de infarto antero – apical.







Observe la elevación del segmento ST en la cara antero – septal con la taquicardia y la desaparición de esta, al disminuir la frecuencia cardiaca.

Considerando la posibilidad de que los cambios electrocardiográficos representaran isquemia inducida por el ejercicio, se realizo el siguiente estudio de medicina nuclear:





Estudio de perfusion miocárdica:
evidencia de cicatriz de infarto apical que se extiende al tercio medio de la pared anterior, sin evidencia de isquemia aguda sobre agregada desencadenada por estrés farmacológico. Los cambios descritos en la pared inferior son sugestivos de isquemia crónica sin evidencia de isquemia aguda sobre agregada.

CONCLUSIÓN
Los cambios electrocardiográficos desencadenados por ejercicio, en un paciente con antecedente de infarto en el mismo territorio no necesariamente indican isquemia.

Paciente 2

Paciente quien había consultado a urgencias por cuadro de tres días de evolución consistente en dolor precordial que fue aumentando en intensidad y duración. Se tomo electrocardiograma (ver figura) el cual no evidencio cambios isquemicos, troponina I (cTnI) 0.4 ng/ml (valores normales 0 – 1.0). Se hace diagnostico de angina inestable de bajo riesgo. , troponina I (cTnI) 0.4 ng/ml (valores normales 0 – 1.0).





Se solicita ecocardiografía de stress con dobutamina.


Prueba de ecocardiografía con dobutamina:





Resultado de arteriografía coronaria






Discusión:

La elevación del segmento ST puede ocurrir en un territorio infartado donde hallan ondas Q en el EKG o en un territorio no infartado, donde significa isquemia. El primer hallazgo ocurre en aproximadamente 30% de pacientes con infarto de pared anterior y 15% en aquellos con infarto de pared inferior quienes hacen la prueba tempranamente (2 semanas) después del evento índice y disminuye en frecuencia con el paso del tiempo. Como grupo, los pacientes postinfarto con elevación del segmento ST inducido por ejercicio tienen una menor fracción de eyección que aquellos que no la tienen, más severa anormalidad de la motilidad de las paredes en reposo, y un peor pronóstico. La elevación del segmento ST inducida por ejercicio no es un marcador de enfermedad coronaria mas extensa y raramente indica isquemia miocárdica.
Cuando la elevación del segmento ST se desarrolla durante el ejercicio en una derivada sin onda Q en pacientes sin antecedente infarto de miocardio, es un hallazgo que se debe considerar como evidencia de isquemia miocárdica transmural causada por vasosespasmo o enfermedad coronaria de alto grado. Es un hallazgo relativamente infrecuente, que se presenta en 1% de los pacientes con enfermedad coronara obstructiva. El sitio de la elevación del segmento ST es relativamente especifica de la arteria coronaria comprometida. Es así como Longhurs estudio 106 pacientes con elevación del ST entre 6000 pacientes a quienes se les realizo prueba de esfuerzo sin historia previa de infarto de miocardio. De aquellos con elevación del ST, 40 de 46 tenían enfermedad coronaria. Los pacientes con elevación del ST en la cara anterior 86% tenían obstrucción de la coronaria izquierda.

Por ultimo, entre los pacientes con elevación del ST durante el ejercicio hay un pequeño grupo con lesiones mínimas o sin lesiones coronarias quienes experimentan espasmo de las coronarias causando isquemia. Estos pacientes tienen angina variante de Prinzmetal.



Bibliografía:

Chartman B: Exercise Stress Testing, in Braunwald Heart Disease, 6 th ed. 2001. pag 129 – 152.

Bodi V, Sanchis J, et al. ST-segment elevation on Q leads at rest and during exercise: Relation with myocardial viability and left ventricular remodeling within the first 6 months after infarction. Am Heart J - 01-Jun-1999; 137 (6):1107-15.

Evans CH, et al. A basic approach to the interpretation of the excercise test. Prim Care;01-Mar- 2001; 28(1) 73-98.

Lancelloti P. Exercise versus dobutamine-induced ST elevation in the infarct related electrocardiographic leads: clinical significance and correlation with functional recovery. Am Heart J - 01-May-2001; 141 (5): 772-9.


Especialista :

Dr. Noel Florez M.D
noelflorez@yahoo.com

Dr. Ricardo Fernandez M.D
riferu@hotmail.com

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